Was sind DMARDs und warum werden sie verschrieben?
DMARDs sind Medikamente, die nicht nur Schmerzen lindern, sondern die Krankheit selbst verlangsamen. Sie werden bei Autoimmunerkrankungen wie Rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis oder Morbus Bechterew eingesetzt. Bei diesen Krankheiten greift das eigene Immunsystem fälschlicherweise gesunde Gelenke, Haut oder Organe an. DMARDs beruhigen dieses überaktive Immunsystem - sie dämpfen es, ohne es komplett abzuschalten.
Früher gab es nur Mittel, die Symptome wie Schwellungen oder Steifigkeit kurzfristig reduzierten. DMARDs sind anders: Sie verhindern, dass die Gelenke langfristig zerstört werden. Das ist der große Unterschied. Wer sie regelmäßig einnimmt, hat nicht nur weniger Schmerzen - er behält auch seine Beweglichkeit länger.
Die drei Arten von DMARDs: Konventionell, biologisch, gezielt
DMARDs teilen sich in drei Gruppen. Die erste sind die konventionellen synthetischen DMARDs. Das sind alte, bewährte Pillen wie Methotrexat, Leflunomid oder Hydroxychloroquin. Sie wirken breit - also auf viele Teile des Immunsystems gleichzeitig. Methotrexat ist das am häufigsten verwendete Mittel. Es kostet in den USA nur 4 bis 30 Dollar pro Monat, weil es als Generikum erhältlich ist.
Die zweite Gruppe sind die biologischen DMARDs - oft einfach „Biologika“ genannt. Sie kamen Anfang der 1990er-Jahre auf den Markt und sind ein großer Sprung nach vorne. Sie greifen nicht mehr das ganze Immunsystem an, sondern nur eine bestimmte Stelle, zum Beispiel das Protein TNF-alpha, das Entzündungen anheizt. Dazu gehören Infliximab, Adalimumab, Etanercept oder Tocilizumab. Diese Medikamente werden nicht als Tablette, sondern als Spritze oder Infusion gegeben. Die meisten Patienten lernen, sie sich selbst zu spritzen - nach einer kurzen Einweisung.
Die dritte Gruppe sind die gezielt synthetischen DMARDs, auch JAK-Hemmer genannt. Das sind Tabletten wie Tofacitinib oder Upadacitinib. Sie wirken ähnlich wie Biologika, aber als orales Mittel. Sie wurden ab 2012 zugelassen und bieten eine Alternative für Patienten, die Spritzen nicht mögen.
Warum fängt man mit konventionellen DMARDs an?
Ärzte verschreiben nicht gleich die teuren Biologika. Sie beginnen mit Methotrexat oder anderen konventionellen Mitteln. Warum? Weil diese Medikamente seit Jahrzehnten gut erforscht sind, viele Patienten sie gut vertragen und sie deutlich günstiger sind. Etwa 70 % der Rheuma-Patienten bekommen mit diesen Pillen eine gute Kontrolle ihrer Krankheit.
Wenn nach 3 bis 6 Monaten keine Besserung eintritt - oder die Entzündung trotzdem weiter fortschreitet - dann wird auf Biologika umgestellt. Studien zeigen, dass etwa 30 % der Patienten mit Rheumatoider Arthritis irgendwann Biologika brauchen. Es ist kein Versagen, wenn das nötig wird. Es ist einfach eine logische Fortsetzung der Therapie.
Was sind die Vorteile und Nachteile von Biologika?
Biologika wirken schneller. Manche Patienten spüren Verbesserungen schon nach 2 bis 4 Wochen, nicht erst nach 3 Monaten wie bei Methotrexat. Sie sind auch gezielter: Da sie nur ein bestimmtes Molekül blockieren, gibt es weniger Nebenwirkungen wie Magenprobleme oder Haarausfall - die bei konventionellen DMARDs häufiger vorkommen.
Aber sie haben einen großen Nachteil: Sie machen anfälliger für Infektionen. Weil sie das Immunsystem gezielt abschalten, können Bakterien, Viren oder Pilze leichter ins Körperinnere eindringen. Deshalb müssen Patienten auf Fieber, Husten, Halsschmerzen oder Wunden achten, die nicht heilen. Ein schwerer Lungenentzündung oder Tuberkulose können Folgen sein - deshalb wird vor der Therapie immer auf Tuberkulose getestet.
Ein weiteres Problem: Biologika können teuer sein. Ohne Versicherung kosten sie bis zu 5.000 Dollar pro Monat. Selbst mit Versicherung zahlen viele Patienten 500 Dollar oder mehr selbst. Deshalb dauert es oft Wochen, bis die Krankenkasse die Genehmigung gibt. Biosimilars - preisgünstigere Kopien von Biologika - helfen, aber sie sind nicht überall verfügbar.
Wie wird die Therapie überwacht?
Wer DMARDs nimmt, braucht regelmäßige Blutkontrollen. Bei konventionellen Mitteln wie Methotrexat wird alle 4 bis 8 Wochen der Leberwert, die Blutbildwerte und die Nierenfunktion kontrolliert. Das ist wichtig, weil diese Medikamente die Leber belasten können.
Bei Biologika ist die Blutkontrolle weniger häufig nötig - aber die Überwachung der Infektionsanfälligkeit ist entscheidend. Jeder Patient bekommt einen Zettel mit den Warnzeichen: Fieber über 38 Grad, plötzliche Müdigkeit, rote, wunde Stellen an der Haut, Atemnot. Wer eines davon spürt, muss sofort zum Arzt.
Und dann ist da noch die Frage der Selbstbehandlung. Wer Biologika spritzt, muss lernen, wie man die Spritze richtig lagert, wie man die Nadel setzt und wie man die Haut desinfiziert. Viele Ärzte geben eine Einweisung mit einer Pflegekraft - oft dauert das nur eine Stunde. Danach ist es wie Zähneputzen: Man macht es einfach täglich oder alle zwei Wochen.
Wie fühlt sich die Therapie für Patienten an?
Einige Patienten berichten, dass sie nach 6 Monaten Methotrexat plötzlich wieder Treppen steigen konnten - ohne Schmerzen. Andere sagen, dass sie nach der ersten Biologika-Spritze zum ersten Mal seit Jahren ohne Schmerztabletten durch den Tag kamen.
Aber es gibt auch schwere Erfahrungen. Einige Patienten entwickeln eine Immunität gegen das Biologikum - die Wirkung lässt nach. Andere bekommen bei jeder Spritze eine Rötung oder Juckreiz an der Einstichstelle. Und viele fühlen sich allein mit der Angst vor Infektionen. Sie vermeiden Menschenmengen, meiden Krankenhäuser, trauen sich nicht mehr zu reisen.
Die finanzielle Belastung ist ein weiterer Stressfaktor. Wer in Deutschland oder den USA eine hohe Selbstbeteiligung hat, muss monatlich hunderte Euro zahlen. Das führt dazu, dass manche Patienten Dosen auslassen, um Geld zu sparen. Das ist gefährlich - denn dann kommt die Entzündung zurück, und die Gelenke werden weiter beschädigt.
Was kommt als Nächstes?
Die Forschung arbeitet an neuen Wirkstoffen, die noch gezielter wirken - und weniger Infektionsrisiko haben. Einige Medikamente in der Prüfung blockieren nur noch eine einzige Zellart, statt mehrere Entzündungsbotenstoffe. Andere sollen die Wirkung länger halten - vielleicht nur einmal im Monat statt wöchentlich.
Die Zahl der Menschen mit Autoimmunerkrankungen steigt. In den USA leiden 1,3 Millionen an Rheumatoider Arthritis - weltweit etwa 1 % der Bevölkerung. Die Nachfrage nach DMARDs wächst jedes Jahr um 5 bis 7 %. Biologika machen heute 70 % des Marktes aus - das sind über 65 Milliarden Dollar pro Jahr.
Doch nicht überall auf der Welt sind diese Medikamente verfügbar. In Entwicklungsländern bleibt Methotrexat oft das einzige Mittel. Die Zukunft der Therapie liegt also nicht nur in neuen Wirkstoffen, sondern auch in fairem Zugang. Eine gute Therapie sollte nicht vom Geldbeutel abhängen.
Was sollte man nicht vergessen?
DMARDs sind keine Kur - sie sind eine Lebensbegleitung. Sie funktionieren nur, wenn man sie regelmäßig nimmt. Selbst wenn man sich gut fühlt, darf man sie nicht einfach absetzen. Die Krankheit kann dann zurückkommen - oft noch heftiger.
Man sollte auch nicht aufhören, sich zu bewegen. Physiotherapie, Schwimmen, Gehen - das alles hilft genauso wichtig wie die Medikamente. Und man sollte sich nicht schämen, nach Hilfe zu fragen. Ob bei der Spritze, bei den Kosten oder bei der Angst vor Infektionen: Ärzte, Apotheker und Selbsthilfegruppen sind da, um zu helfen.
Marie-Claire Corminboeuf
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